REUNIÃO CIENTÍFICA - HOSPITAL CASA DE PORTUGAL - 27/10/2017

Aula ministrada pelo Dr. Julio Diniz Amorim sobre o processo de escolha do curativo ideal.

Estiveram presentes: enfermeiros, médicos e residentes do Hospital Casa de Portugal.

Um dia em que detalhamos as características e peculiaridades dos curativos especiais mas, acima de tudo, refletimos sobre a importância do tratamento das doenças de base e dos mecanismos de formação e perpetuação das feridas crônicas.

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MINHAS ARTÉRIAS ESTÃO OBSTRUÍDAS POR PLACAS (ATEROSCLEROSE). QUAL É O TRATAMENTO?

O tratamento clínico deve ser considerado para todos os pacientes, envolvendo basicamente três pontos principais:

1 - Controle rigoroso dos fatores de risco para aterosclerose (tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial, colesterol alto, sedentarismo, obesidade, etc.);

2 - Remédios que ajudam a circulação através de diversos mecanismos podendo reduzir as complicações da doença (antiagregantes plaquetários, vasodilatadores, hemorreológicos, etc.);

3 - Programas de exercícios físicos regulares, não havendo limitações clínicas.

QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DE CIRURGIA (REVASCULARIZAÇÃO)?

Existem basicamente 3 situações em que se deve considerar uma cirurgia para melhorar a circulação arterial:

1 - Claudicação incapacitante - o paciente não consegue andar pequenas distâncias ou não é capaz de exercer suas atividades diárias habituais.

2 - Dor em repouso - mesmo sem utilizar a musculatura o fluxo sanguíneo é tão reduzido que provoca dor.

3 – Feridas crônicas que não cicatrizam nos membros inferiores - a deficiência de sangue (fonte de oxigênio e nutrientes) torna muitas vezes impossível a sua cicatrização. Estas lesões são chamadas de ISQUÊMICAS.

Reparem na foto um exemplo de ferida isquêmica. Ao lado, a mesma ferida após um procedimento de revascularização.

Observem a importância do tratamento da doença de base.

NENHUM CURATIVO, ATUANDO ISOLADAMENTE, TERIA A CAPACIDADE DE RESOLVER O PROBLEMA ISQUÊMICO.

Vale ressaltar que várias doenças podem gerar dor nos membros inferiores, assim como feridas.

Portanto, é fundamental a avaliação médica especializada para definição do diagnóstico e a escolha do tratamento mais adequado.

Consulte o seu cirurgião vascular.

Referência bibliográfica:

Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: A consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE)

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QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL?

- LONGA PERMANÊNCIA

Uma característica marcante da maioria destas coberturas é a possibilidade da sua manutenção por períodos prolongados, evitando assim as trocas diárias, geralmente trabalhosas, dolorosas, desnecessárias e de alto custo agregado. 

As revisões não diárias, até mesmo semanais, podem ser propostas para a maioria das lesões tratadas com curativos especiais obtendo-se pelo menos quatro benefícios evidentes: 

1 – Evitar a dor, o trabalho e o desconforto das manipulações diárias; 

2 – Maior período de atividade no leito das feridas para que as substâncias especiais atinjam seus objetivos, criando um ambiente adequado para a cicatrização; 

3 – Menor custo total ao final do tratamento;

4 - Manutenção de um pH e temperatura ideias para o processo de cicatrização. Deve-se, portanto, evitar lavar a ferida frequentemente.

Sendo assim, não deixe de considerar um curativo de longa permanência diante dos pacientes portadores de feridas crônicas.

A imagem anexa mostra exemplos de coberturas de longa permanência bastante utilizadas: carvão ativado, hidrocoloide, espuma e telas não aderentes.

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TRATAMENTO DE FERIDAS - O CURATIVO É O MAIS IMPORTANTE?

TRATAMENTO DE FERIDAS - O CURATIVO É O MAIS IMPORTANTE?

O que há em comum entre a maioria dos pacientes que se apresentam com feridas crônicas?

Uma análise detalhada do histórico destes pacientes nos revela algo muito comum entre eles: 

Ao longo deste período que pode variar de meses a anos e durante toda peregrinação em clínicas, consultórios ou emergências médicas, a maioria dos profissionais médicos não deu a devida atenção ao tratamento das causas da ferida.

Infelizmente, na maioria das vezes limitou-se a escolher e definir qual curativo iriar aplicar na lesão e prescrever para casa.

Se entendermos que as feridas crônicas geralmente representam a descompensação de determinadas patologias (insuficiência venosa, isquemia arterial, complicações periféricas do diabético, etc), é relativamente fácil compreender que pensar apenas no curativo é insuficiente e que os desafios no tratamento são muito maiores.

Estes desafios obviamente não se limitam a simples escolha do curativo e muito menos da pomada que você irá passar sobre a ferida.

Reparem, através de alguns exemplos, o que estou querendo dizer:

Imaginem um paciente com obstruções nas suas artérias e que apresenta um lesão que não cicatriza no pé. É evidente que é necessário melhorar o fluxo sanguíneo para cicatrizar a determinada ferida.

Para isso, é preciso examinar cuidadosamente o paciente, diagnosticar a presença das obstruções vasculares e definir o melhor tratamento. 

Algo muito mais complexo e relevante que escolher uma pomada, não acham?

Imaginem agora um outro paciente com ferida resultante de uma insuficiência venosa grave associada a varizes calibrosas e edema importante das pernas. 

Parece claro que uma abordagem que vise corrigir estas varizes e melhorar o retorno venoso são fundamentais para buscar a cicatrização, não é verdade? 

Estes exemplos também nos ajudam a perceber que os curativos, por mais importantes que sejam, não podem substituir de forma alguma o tratamento das doenças de base e as condutas que visam modificar os mecanismos de formação das feridas.

Para reforçar este conceito, imaginem um senhor acamado, restrito ao leito, que desenvolve uma ferida por pressão nas costas. 

Vocês acham mesmo que é o curativo que vai cicatrizar está ferida? Ou o mais importante, sem dúvida, é eliminar o mecanismo de formação da lesão, ou seja, a pressão sobre a região?

Diante do exposto, concluímos que é preciso mudar radicalmente o foco do tratamento das feridas. 

Ou seja, deixarmos de nos preocupar somente com o que vai ser colocado na lesão e dirigir o tratamento para o mais importante:

Diagnosticar e tratar as doenças e os mecanismos responsáveis pela formação e perpetuação da ferida.

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EDEMA E INSUFICIÊNCIA VENOSA

EDEMA DOS MEMBROS INFERIORES (INCHAÇO DAS PERNAS)

Como o EDEMA afeta a sua vida, o seu trabalho e pode causar feridas?

O edema (inchaço das pernas) postural é uma apresentação muito comum entre os pacientes que consultam um médico angiologista ou cirurgião vascular.

Ele resulta basicamente da permanência por longos períodos na posição sentada ou em pé parado.

Apesar de acometer também indivíduos saudáveis, é considerado um sinal de descompensação do sistema venoso podendo evoluir para um quadro mais dramático de insuficiência venosa crônica, a 14º posição em causas de AFASTAMENTO DO TRABALHO.

Sabemos que muitas pessoas ficam bastante tempo nestas posições durante horas de atividades profissionais diárias. Sem contar o tempo de deslocamento até o trabalho.

É sabido que a pressão hidrostática nas veias da perna de um indivíduo em pé parado oscila em torno de 80 a 100 mmHg. Quanto maior esse índice pressórico, maior a chance de desenvolvimento do edema.

Nos indivíduos sentados com os pés pendentes os valores pressóricos reduzem, mas permanecem altos.

Na posição deitada, naturalmente, o valor pressórico encontra-se próximo a zero tendo em vista que os pés encontram-se na mesma altura do coração.

Esta mesma pressão durante a deambulação é reduzida para valores em torno de 10 a 20 mmHg, demonstrando a importância da caminhada.

Isso ocorre devido ao trabalho principalmente da musculatura da panturrilha (batata da perna) que ajuda no “bombeamento” do sangue de volta para o coração reduzindo o inchaço.

Outra arma importante para reduzir a pressão venosa é a terapia compressiva através do uso de mais elásticas.

Resumindo, incluir caminhadas e exercícios periódicos na sua rotina de trabalho associados ao uso de meias elásticas podem ajudar muito no combate ao edema postural.

Mesmo assim, é fundamental consultar o seu médico para investigar outras possíveis causas de edema e definir a terapia compressiva mais indicada para você.

NA IMAGEM ANEXA, REPAREM UM EXEMPLO DE ÚLCERA VENOSA DE MEMBRO INFERIOR.

É POSSÍVEL NOTAR O IMPORTANTE EDEMA DA PERNA.

Desenho retirado do site: http://www.nursingconsult.com/

ÚLCERA VENOSA 

PÉ DIABÉTICO

O que significa “pé diabético”? 

Pé diabético é um termo utilizado para caracterizar uma série alterações presentes nos pés dos pacientes portadores de diabetes mellitus.

Entendê-las é fundamental para os pacientes aderirem a uma série de medidas preventivas importantes que visam reduzir graves complicações. A mais importante delas, sem dúvida, é a amputação.

Apenas para se ter a dimensão e a gravidade do pé diabético, reparem alguns dados estatísticos:

- Aproximadamente 40 – 60% das amputações não traumáticas dos membros inferiores são realizadas em pacientes diabéticos.

- Em torno de 25% dos pacientes diabéticos irão desenvolver ferida nos pés em algum momento da vida.

Qual a importância da neuropatia periférica do pé diabético?

A neuropatia representa uma das alterações que mais põem em risco o pé diabético.

Ela se caracteriza pela perda de sensibilidade que elimina um dos principais mecanismos de defesa do nosso organismo: a dor.

Com a perda progressiva da dor e do tato, podemos dizer que o paciente prejudica o seu principal reflexo protetor.

Por não sentir dor, os pacientes geralmente não identificam uma série de objetos agressores ou situações de risco para os pés, por exemplo:

- CALÇADOS INADEQUADOS E APERTADOS;

- PISAR EM OBJETOS CORTANTES (pregos, pedrinhas dentro do sapato, etc.)

- EXPOR OS PÉS A TEMPERATURAS INTOLERÁVEIS PARA UM INDIVÍDUO NORMAL (areia da praia extremamente quente, vapor da sauna, etc.).

Além disso, a neuropatia periférica acarreta uma atrofia importante da musculatura do pé. Este conjunto de alterações pode gerar diversas deformidades que elavam ainda mais os riscos de feridas, infecções e amputações no pé diabético.

Como evitar as complicações do pé diabético?

A grande arma é a prevenção, que envolve principalmente:

1 – Utilização de calçados especiais;
2 – Inspeção e cuidados diários com os pés;
3 – Educação continuada;
4 – Acompanhamento médico regular por um especialista;
5 – Controle rigoroso da diabetes.

A seguir, algumas imagens de feridas e alterações dos pés em pacientes diabéticos:

 

PÉ DIABÉTICO - MAL PERFURANTE PLANTAR

PÉ DIABÉTICO

PÉ DIABÉTICO - CALÇADO ESPECIAL

PÉ DIABÉTICO

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Referência bibliográfica:

Rizzo L, Tedeschi A, Fallani E, Coppelli A, Vallini V, Iacopi E,
et al. Custom-made orthesis and shoes in a structured follow-up
program reduces the incidence of neuropathic ulcers in highrisk
diabetic foot patients. Int J Low Extrem Wounds 2012; 11:
59–64.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - QUAIS SÃO AS CAUSAS?

QUAIS SÃO AS CAUSAS DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOS MEMBROS INFERIORES (TVP)?

Para responder esta pergunta é preciso entender a chamada TRÍADE DE VIRCHOW (estase venosa, hipercoagulabilidade do sangue e lesão vascular). 

Todas as causas de trombose venosa profunda se enquadram, de alguma maneira, em um dos componentes desta tríade:

1 - ESTASE VENOSA: quanto mais lento o fluxo sanguíneo em um determinado seguimento vascular do nosso organismo, especialmente no território venoso, maior o risco da formação de trombos. Segue abaixo alguns exemplos de pacientes com alto risco de TVP por este mecanismo:

- Pacientes idosos e acamados (restritos ao leito);

- Pacientes em pós-operatório de grande cirurgia pois também permanecem de repouso por muito tempo;

- Imobilizações prolongadas devido, por exemplo, a traumas ortopédicos;

- Paralisia de membro (por exemplo: após um "derrame cerebral" ou AVC; lesões da medula espinhal - paraplegia ou tetraplegia);

- Viagens de longa duração (falamos sobre isso em outro post);

- Portadores de Insuficiência cardíaca grave (o coração doente gera estase sanguínea pois não consegue bombear o sangue adequadamente).

2 - HIPERCOAGULABILIDADE: trata-se de uma condição clínica que aumenta o risco de trombose do sangue. Várias doenças, drogas e outras condições congênitas tornam o sangue mais propenso a coagular. Alguns exemplos:

- Câncer;

- Gravidez e puerpério (pós-parto);

- Uso de estrogênios (ex: pílula anticoncepcional).

3 - TRAUMA VASCULAR: a lesão direta ao vaso sanguíneo também favorece a formação de trombos no seu interior. Alguns exemplos:

- Politraumatizados (ex: acidentes automobilístico)

- Cirurgia (especialmente as ortopédicas)

4 - OUTROS FATORES DE RISCO IMPORTANTES:

- História prévia de trombose
- Idade avançada
- Obesidade
- Varizes dos membros inferiores

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP - QUAL É O FUTURO?

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - QUAL É O FUTURO DO TRATAMENTO?

Ao longo dos últimos anos o tratamento da trombose venosa profunda envolvia basicamente a anticoagulação plena (medicamentos anticoagulantes para afinar o sangue) associada à terapia compressiva com meias elásticas. Em paralelo, as medidas posturais e comportamentais também faziam parte do tratamento conservador (elevação dos membros, evitar a posição sentada por muito tempo, etc...).

Infelizmente, uma grande parte dos pacientes, mesmo obedecendo rigorosamente ao tratamento clínico, evoluía para a chamada síndrome pós-trombótica (SPT).

Resumidamente, a SPT resulta da destruição das válvulas venosas pelos trombos afetando o funcionamento adequado das veias. Consequentemente, os pacientes podem apresentar desde sintomas leves (inchaço nas pernas ao final do dia, sensação de peso, etc...) até sinais graves de insuficiência venosa crônica (edema grave, dores insuportáveis, úlceras venosas...).

Recentemente, o tratamento cirúrgico das tromboses (através de cateterismo seguido pela aspiração dos trombos e injeção de drogas que dissolvem os coágulos), principalmente nos grandes vasos, ganhou espaço na prática médica apresentando resultados animadores.

Porém, nenhum grande estudo científico impactante foi realizado documentando a superioridade do tratamento cirúrgico em relação ao tratamento clínico, apesar de alguns trabalhos menos abrangentes já sugerirem benefícios importantes do tratamento cirúrgico.

Felizmente, um trabalho de alto nível e grande impacto está em andamento nos EUA envolvendo em torno de 40 a 60 Hospitais e mais de 690 pacientes portadores de trombose venosa profunda sintomática. Os mesmos serão randomizados (escolhidos ao acaso) e inseridos em dois grandes grupos:

No primeiro grupo, os pacientes serão submetidos ao tratamento cirúrgico por cateter seguido pela anticoagulação plena habitual associada ao uso de meias elásticas.

No segundo grupo, apenas a anticoagulação e as meias elásticas serão utilizadas.

Em resumo, este estudo conhecido por ATTRACT objetiva comparar os resultados do tratamento cirúrgico das tromboses no território ilíaco e femoral com o tratamento clínico habitual. Após a conclusão do mesmo, cinco questões poderão ser respondidas:

O tratamento cirúrgico é capaz de melhorar a qualidade de vida dos pacientes?

O tratamento cirúrgico é capaz de reduzir a incidência da síndrome pós-trombótica em relação ao tratamento clínico?

O custo-benefício deste tratamento é aceitável?

O tratamento cirúrgico é seguro?

Através de que mecanismos o tratamento cirúrgico preserva a função das válvulas venosas?

Caso as respostas sejam positivas em relação aos benefícios da abordagem cirúrgica na trombose venosa profunda, poderemos estar diante de um grande recurso para evitar as complicações desta patologia e, certamente, proporcionar uma melhora da qualidade de vida para a população acometida.

Aguardamos atentos e ansiosos.

Para mais informações, visite o site do estudo: attract.wustl.edu/

FERIDAS VENOSAS / ÚLCERAS VENOSAS / ÚLCERA VARICOSA

ÚLCERAS VENOSAS - INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA - ÚLCERA VARICOSA

Para entender o tratamento das úlceras venosas (também conhecida por úlcera varicosa quando provocada por varizes) é preciso compreender o funcionamento do nosso sistema circulatório. 

De uma maneira simplificada, a função das veias presentes nos membros inferiores é retornar com o sangue em direção ao coração, após o mesmo ter sido utilizado pelos tecidos periféricos.

Portanto, o primeiro conceito importante é: O FLUXO DE SANGUE EM UMA VEIA SAUDÁVEL DA PERNA DIRIGE-SE DE BAIXO PARA CIMA (considerando um indivíduo em pé).

Sendo assim, as veias possuem uma difícil missão de conduzir o sangue contra a força da gravidade (nos indivíduos em pé ou sentados, por exemplo).

Como elas conseguem executar esta tarefa?

1 – as veias saudáveis possuem válvulas (reparem no esquema abaixo) – elas evitam o refluxo do sangue, ou seja, que o sangue literalmente desça em direção ao pé gerando uma retenção de líquidos nas pernas. 

As varizes, em última análise, são veias que perderam a função de suas válvulas tornando-se dilatadas e tortuosas. Entendendo este conceito, reparem a importância das medidas posturais e comportamentais no tratamento das úlceras venosas (elevação dos membros, evitar períodos longos sentado ou em pé, etc...).

2 – a musculatura da panturrilha (a “batata da perna”) também é uma grande aliada neste processo. Isto porque a contração muscular, durante os exercícios e caminhadas, comprime as veias dirigindo o fluxo para cima. Reparem a importância das atividades físicas e caminhadas.

Para vocês terem uma idéia, a pressão nas veias da perna nos indivíduos em pé e parados é quase quatro vezes maior que nos indivíduos caminhando, ou seja, utilizando a musculatura.

VEIA SAUDÁVEL / VÁLVULAS

Com estes dois conceitos importantes podemos justificar uma série de condutas para os pacientes portadores de doenças venosas (varizes, úlceras venosas, etc):

a)      Medidas posturais – elevação dos membros durante o dia (intercalado por períodos de atividade para estimular a circulação).

b)      Elevar os membros inferiores durante a noite (dormindo) – existe uma manobra interessante que consiste em colocar algum objeto nos pés da cama para elevá-la em alguns graus.

c)      Evitar longos períodos sentado – atenção!!!! Sentar com as pernas esticadas não resolve o problema!

d)      Compressão elástica - as meias elásticas e outras medidas compressivas ajudam a manter os membros desinchados e facilitam o trabalho da musculatura das pernas.

Quais as duas principais causas de insuficiência venosa que podem gerar úlceras venosas?

1 – Varizes (úlcera varicosa)

2 – Trombose venosa profunda (os trombos na circulação venosa além de representarem obstruções ao fluxo sanguíneo danificam as válvulas) – a insuficiência venosa secundária à trombose venosa profunda é conhecida por síndrome pós-trombótica. 

E os cuidados com as feridas causadas pelas doenças venosas?

O primeiro conceito importante é: a ferida não é a doença! Ela é uma consequência da insuficiência venosa. 

Portanto, sabemos que existem milhares de pomadas, cremes, espumas e diversos curativos especiais que, não terão nenhum efeito na cicatrização da ferida, sem a adoção das medidas supracitadas (terapia compressiva além das medidas posturais e comportamentais). 

Ou seja, é preciso combater a insuficiência venosa para fechar a ferida!

Qual o curativo mais eficiente para a cicatrização das úlceras venosas?

Existem várias opções de curativos que unem as medidas compressivas aos materiais especiais que entram em contato direto com a lesão promovendo um ambiente adequado para a cicatrização.

A minha preferência é pela contenção inelástica tipo UNNA (mais conhecida como BOTA DE UNNA) ou a compressão elástica.  

E depois da cicatrização da ferida, acabou o problema?

Não! O tratamento da doença de base que gerou a ferida deverá ser continuado. 

Por exemplo, um paciente com insuficiência venosa grave por doença varicosa provavelmente vai se beneficiar do tratamento cirúrgico das suas varizes. 

Além disso, as medidas posturais e o uso da meia elástica de compressão deverá permanecer afim de evitar a abertura de novas feridas.

Este comentário é fundamental por ser extremamente comum a reabertura feridas nas pernas após uma adequada cicatrização. Isto ocorre principalmente pelo relaxamento do paciente. Ou seja, o abandono indevido das medidas posturais e comportamentais além da não utilização da meia elástica.  

Segue abaixo algumas imagens de pacientes que encontram-se em acompanhamento ambulatorial (maio de 2013) por apresentarem feridas de origem venosa evoluindo com excelente reposta ao uso de Bota de UNNA:

ÚLCERA VENOSA / INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

Outros pacientes que apresentaram excelente resposta ao tratamento:

ÚLCERA VARICOSA

TRATAMENTO DE FERIDAS

A Cura Ativa Serviços Médicos foi criada com foco especial nos pacientes portadores de feridas crônicas de difícil cicatrização. É sabido que esses pacientes padecem ao longo dos anos, em contínua peregrinação pelos consultórios, clínicas e hospitais, e muito frequentemente evoluem para uma situação de desânimo e baixa autoestima na medida em que não conseguem por termo ao seu sofrimento. A qualidade de vida e o convívio social vão se depreciando paulatinamente.

A questão básica é que essas feridas não representam a doença principal, sendo na imensa maioria das vezes uma manifestação e exteriorização de uma patologia de fundo, que perpetua a ferida e impede sua evolução para a cicatrização. Cuidar da ferida sem o enfrentamento terapêutico da doença de fundo é permanecer no quadro dramático desses pacientes. As múltiplas internações hospitalares, muitas vezes desnecessárias, representam um elevado custo para o sistema, privado ou público, sem a devida contrapartida da resolutividade.

Em paralelo, os portadores dessas enfermidades enfrentam não somente os preconceitos sociais, como a negligência dos próprios médicos. Infelizmente, não é incomum esses clientes serem considerados indesejáveis nos consultórios e ambulatórios. E os médicos, independente da especialidade, geralmente evitam “por as mãos na ferida” e encaminham o paciente a uma emergência médica visando à internação.

Seguindo este raciocínio, nosso projeto tem como foco os seguintes objetivos:

1 – Diagnosticar precisamente e tratar de maneira eficiente as doenças de base responsáveis pelas feridas através do atendimento médico especializado por angiologistas e cirurgiões vasculares e, quando necessária, a intervenção multidisciplinar com outros profissionais de saúde.

2 – Definir a melhor estratégia e executar o tratamento das feridas lançando mão dos atuais recursos avançados através dos curativos especiais;

3 - E o nosso objetivo principal: desospitalizar os pacientes portadores de feridas crônicas oferecendo um ambiente ambulatorial acolhedor para o acompanhamento.

Venha conhecer nosso espaço!

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